项目教学法在市场营销教学中的应用

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2019-05-02 17:11

气管插管可招致可逆性的支气管膨胀。对哮喘患者,气管插管是诱发气管痉挛的风险因素,虽然吸入麻醉药有很强的舒张气管平滑肌的作用,但在插管前不也许吸入。因而研讨丙泊酚等快捷短效麻醉药对气管平滑肌的影响对围术期支气管痉挛的预防和治疗存在重要意义。丙泊酚有舒张气管平滑肌的作用,国外对其的研讨始于80岁月末90岁月初,而国内对其的研讨则极少,现将国外近十年在此方面的研讨综述如下,以供临床参考。 一、丙泊酚对气管平滑肌的舒张作用 1在体研讨 对重大哮喘持续形态需加压辅佐通气的患者,2mg/kg的丙泊酚可使气道压力较着下降,病人清醒后通气功能较着改善 。 气管插管可惹起可逆性支气管膨胀,丙泊酚可最大限度地减少正常患者和哮喘患者的支气管膨胀反映。2.5 mg/kg丙泊酚, 0.4 mg/kg乙咪酯, 或5 mg/kg 硫喷妥钠插管后2分钟,非抽烟组患者气道阻力类似,但对抽烟患者丙泊酚组气道阻力低于乙咪酯和硫喷妥钠[2]。Wu等研讨也发觉3 mg kg-1丙泊酚气管插管后气管阻力较着低于4 mg kg-1的硫喷妥钠 [3]。 Pizov 等比较丙泊酚(2.5 mg/kg)和巴比妥类药物诱导插管后2分钟、5分钟时肺内哮鸣音的发生情况。研讨发觉不论是哮喘和非哮喘患者,丙泊酚组都不出现哮鸣音;而巴比妥类药物诱导组则有较高的哮鸣音出现率,且丙泊酚诱导后气道内的压力也低于巴比妥类药物组。该研讨表明对需快捷诱导插管的哮喘患者,丙泊酚是较理想的选择[4]。 2离体研讨 Mehr[5]等以为因为末梢气道缺少迷走神经的支配,因而是研讨麻醉药物对气道间接作用的理想部位。组胺和低碳酸血症惹起的气管膨胀被以为是间接作用。Mehr的93年研讨了局是丙泊酚、硫喷托钠和氟脘对组胺惹起的气管平滑肌膨胀的影响无较着差别,均不能发生按捺作用。但对低碳酸血症惹起的气管膨胀,氟脘按捺作用远大于丙泊酚和硫喷托钠,且钾通道阻滞剂可消弭氟脘的这类作用,因而考虑为经由过程凋谢钾通道而舒张气管平滑肌。而丙泊酚则不凋谢钾通道的也许。低碳酸血症惹起气管膨胀也许是因为电压依赖性钙通道凋谢,钾通道的凋谢使细胞膜超极化则按捺了低碳酸血症的这类作用。 96年Cheng[6]等用自己的研讨了局对Mehr的阴性了局作了说明。Cheng用乙酰胆碱诱发离体气管平滑肌膨胀,研讨丙泊酚对气管平滑肌的间接作用,发觉10-5M丙泊酚对远端和近端气管平滑肌都不影响,10-4 M丙泊酚可发生较着的舒张作用,且对远端的舒张作用是近端的4~5倍。在10-4M丙泊酚对远端的舒张作用大于氯胺酮,和咪唑安靖类似。该研讨能够说明为安在Mehr的在体研讨中不观察到丙泊酚的舒张作用,因Mehr在研讨中运用丙泊酚的剂量为4.5×10-5M,低于能发生较着舒张作用的浓度。丙泊酚的血药浓度范围为2~5×10-5M, 2.5 mg/kg的丙泊酚其最高血浆浓度约为5×10-5M,但丙泊酚的卵白联合率为98%,因而临床浓度范围内很难到达其间接舒张气管平滑肌的游离血浆浓度。在有的机械通气的患者,2mg/kg的丙泊酚可观察到其舒张气管的作用也许和其的间接神经反射无关。 Ouedraogo[7]用哮喘患者血浆致敏的人离体气管平滑肌,研讨丙泊酚对组胺诱发膨胀的按捺作用。和正常气管组织比拟,丙泊酚对组胺诱发的高敏气管平滑肌膨胀的按捺作用愈加较着。而乙咪酯对组胺诱发的高敏或正常气管平滑肌膨胀的按捺作用则类似。丙泊酚对平滑肌膨胀的按捺作用机制和按捺外钙内流及内钙开释无关。该研讨表面,对气道高反映患者,丙泊酚可发生更强的保护作用。 二、影响丙泊酚舒张气管平滑肌的因素 焦亚硫酸盐是丙泊酚的保留剂,能够惹起哮喘患者气管膨胀,焦亚硫酸盐可进一步添加安慰迷走神经或乙酰甲胆碱诱发的气道膨胀, 同样,焦亚硫酸盐也能够减弱丙泊酚舒张气管平滑肌的能力。在一活体绵羊的实行中显示,含有焦亚硫酸盐的丙泊酚可使迷走神经安慰或乙酰甲胆碱诱发的气道阻力轻细添加,但无统计学意义;相反,不含焦亚硫酸盐的丙泊酚则可剂量依赖性(8.4×10-5、2.8×10-4、8.4×10-4M)地按捺对迷走神经安慰惹起的气道阻力添加,在高浓度8.4×10-4M时也可按捺乙酰甲胆碱诱发的气道膨胀,但对基线张力不影响[8]。 EDTA是别的一种常用的丙泊酚的保留剂,Rieschke[9]比较了别离含有EDTA和焦亚硫酸盐这两种保留剂的丙泊酚对抽烟患者气管插管后十分钟内气道阻力的变化,研讨发觉,用含焦亚硫酸盐的丙泊酚气管插管后气道阻力较着高于用含EDTA的丙泊酚插管后的气道阻力。含EDTA的丙泊酚可下降气管插管后的气道阻力。大约有5%~10%的慢性哮喘患者对焦亚硫酸盐超敏感, 焦亚硫酸盐惹起支气管的作用机制尚不清楚。 三、少数丙泊酚惹起气管平滑肌膨胀也许原因及机制 Nishiyama[10]等报道了两例有过敏性鼻炎的患者在用丙泊酚诱导时发生了支气管痉挛,表示为气道阻力添加、皮肤潮红和肺内哮鸣音。作者以为是因为丙泊酚中含有的大豆油、卵磷脂等惹起组胺开释,招致过敏样反映,对正常人,丙泊酚不惹起血浆免疫球卵白、补体C3、和组胺浓度的转变,但对有过敏性疾病的患者,其组胺开释的发生率在15%,因而以为有过敏性疾病的患者在运用丙泊酚诱导时要特别当心,应避免同时运用其它惹起组胺开释的药物,同时应作好抢救过敏反映的准备。 但Hepner[11]对上述病例提出了差别的观点,他以为,良多药物包孕丙泊酚、芬太尼都能够惹起非免疫性的、非特同性的组胺开释,特别是在一些过敏性疾病的患者。尽管丙泊酚在诱导时较其它药物易惹起过敏反映,但要确诊为丙泊酚惹起的过敏性反映需进一步做一些检验如皮肤实验,白细胞组胺开释实验、特同性免疫球卵白E的浓度、血浆纤维卵白溶酶浓度等。作者以为尽管这两例表示为一种过敏样的反映,但实际上有也许是插管惹起过敏性哮喘爆发,而非丙泊酚惹起的过敏性反映,因为50%的成人哮喘的病因是变态反映。 因而他以为对非变应性哮喘患者,丙泊酚仍是十分保险和合适的选择,可按捺气管插管惹起的支气管痉挛,对变应性哮喘患者要权衡利弊,要冒惹起支气管痉挛的风险。 四、丙泊酚舒张气管平滑肌的作用机制 1对钙通道的影响 在10-5-10-3 M浓度下,丙泊酚剂量依赖性地按捺L-型电压依赖性钙通道凋谢惹起的钙内流。丙泊酚的按捺强度大于硫喷妥钠和氯胺酮。丙泊酚的血药浓度范围为2~5×10-5M,但因为丙泊酚的卵白联合率为98%,在临床上不也许到达这样高的游离血药浓度,因而其临床舒张支气管的作用也许是和其的间接神经反射无关[12]。 丙泊酚还可按捺激动剂惹起的肌浆网内钙开释[18]。 2对迷走神经的影响 丙泊酚舒张气管平滑肌的作用机制之一也许是下降了迷走神经的张力。Brown[13]用迷走神经安慰或乙酰甲胆碱诱发活体羊气管平滑肌膨胀的方法研讨丙泊酚和硫喷妥钠、氯胺酮对其的影响。100 mg丙泊酚输注后最高脑动脉血中浓度为1.7×10-4M。不像吸入麻醉药,丙泊酚对气管平滑肌的基础张力不影响,对血压也不影响,因而也不像影响了儿查酚胺的排泄。丙泊酚呈剂量依赖性(8.4×10-5、2.8×10-4、8.4×10-4M)地下降了迷走神经安慰诱发的气管平滑肌膨胀,其机制也许是按捺了神经节前递质的传递。但对乙酰甲胆碱惹起的气管平滑肌间接膨胀,其仅发生在大于临床的高浓度(8.4×10-4M)。这一研讨同其它临床研讨相符合。气管插管诱发的气管平滑肌膨胀次要是因为神经反射机制惹起的,因给予局麻药后可阻滞这类插管反映。丙泊酚按捺神经反射的机制是否也像局麻药同样也不得而知。氯胺酮对迷走神经安慰诱发的气管平滑肌膨胀的按捺作用大于丙泊酚。 Hirota也发觉[14]丙泊酚能够使气管插管后狗的气管横截面积添加,同时还能够按捺组胺惹起的气管横截面积减少,但若是事现先运用了阿托品,则丙泊酚的这类作用就消失了。 丙泊酚对气管平滑肌膨胀的按捺作用不经由过程中枢迷走神经通路,而是有也许经由过程外周迷走神经通路,因切断迷走神经后其实不影响丙泊酚对乙酰甲胆碱诱发气管平滑肌膨胀的按捺作用[15]。 丙泊酚可下降迷走神经的张力,但丙泊酚同时又有使心率减慢的作用,又被考虑为有添加心脏迷走神经的张力的也许,其对气道和心肌迷走神经的张力的影响究竟如何?用迷走神经安慰诱发气管膨胀和心率减慢的方法研讨丙泊酚对其的作用,了局发觉20mg/kg的丙泊酚能够按捺迷走神经安慰诱发的气管膨胀,丙泊酚惹起的心率减慢和小剂量丙泊酚2mg/kg及生理盐水不较着区别,且事前运用阿托品其实不能消弭丙泊酚惹起的心率减慢,因而丙泊酚有下降气道迷走神经张力的作用,同时不添加心脏副交感神经张力的作用[16]。 3对钙的敏感性的影响 丙泊酚在高浓度时间接舒张气管平滑肌,不影响毒蕈碱性受体激动时膨胀卵白对钙的敏感性[17]。 4对IP3旌旗灯号传导零碎的影响 副交感神经零碎在调节气道阻力和内径上有重要地位,副交感神经末端开释的乙酰胆碱作用于受体-G卵白-磷脂酶C旌旗灯号传导通路,惹起气管平滑肌膨胀。乙酰胆碱作用于M受体后激活的G卵白能够进一步激活磷脂酶C ,水解磷酸肌醇,发生肌醇三磷酸 (IP3)和甘油二酯(DAG),IP3 作用于肌浆网受体惹起内钙开释,DAG进一步激活PKC,PKC使细胞膜上各种底物磷酸化,招致钙通道的凋谢。 丙泊酚10-4、3×10-4M能够按捺碳酰胆碱诱发的犬离体气管平滑肌膨胀。其不仅按捺了内钙开释,而且按捺了外钙内流。因为内钙开释次要是由IP3作用于肌浆网受体引发的,作者还研讨了丙泊酚对IP3的影响,发觉丙泊酚呈剂量依赖性按捺IP3的分解。其按捺外钙内流的机制也许就像其它研讨同样是按捺了电压依赖性钙通道。而在10-4M浓度时,其作用位点在激动剂-受体联合点下游。高浓度(3×10-4M)的丙泊酚下降了M受体的联合力,但丙泊酚不转变平滑肌上M受体的密度。因为丙泊酚对基线张力不影响,因而丙泊酚似乎不耗竭SR中钙的容量[18]。 5对气道上皮零碎的影响 丙泊酚(10-4-10-3M)呈剂量依赖性地按捺碳酰胆碱、组胺和内皮素-1诱发的豚鼠离体气管平滑肌膨胀。气道上皮组织能够发生前列腺素类物资和NO等舒张气管平滑肌的物资,用机械方法去除内皮或用化学物资按捺前列腺素类及NO的分解,都不影响丙泊酚舒张碳酰胆碱、组胺诱发的气管平滑肌膨胀,别的给予β碰壁滞剂也不转变丙泊酚的舒张作用,因而丙泊酚对气管平滑肌的舒张作用不依赖气管上皮组织和β肾上腺受体的激活。气道高反映患者的气道上皮组织有也许受损,丙泊酚的舒张作用不依赖上皮组织,对气道高反映患者是有利的,也是保险的。丙泊酚也不像拮抗某些特同性受体而发生舒张作用,因丙泊酚对差别的激动剂碳酰胆碱、组胺、内皮素-1等诱发的膨胀均能发生舒张作用,其作用位点也许是许多激动剂的配合旌旗灯号传导通路,如钙通道[19]。 综上所述,丙泊酚具很强的舒张气管平滑肌的作用,在临床浓度范围内次要经由过程按捺迷走神经张力而起作用,在高浓度时存在间接舒张气管平滑肌的作用,对致敏的气管平滑肌,丙泊酚可发生更为强烈的舒张作用,焦亚硫酸盐作为保留剂可减弱丙泊酚对管平滑肌的舒张作用,丙泊酚中含有的大豆油、卵磷脂等有惹起过敏性疾病患者气道阻力添加的也许。

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LittleBlack

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